Et la vie commence ici...

Choisissez entre nos consentements à remplir en ligne (réception directe via le site)  OU à télécharger et renvoyer à l’adresse mail: « ampreunionleport@cerballiance.fr »,  accompagné de vos pièces d’identité respectives (Madame + Monsieur)

Formulaires en ligne

Consentement IAC

CONSENTEMENT EN VUE D’UNE INSEMINATION INTRA UTERINE

  • Certifions que les conditions de couple (définies dans la demande initiale) requises pour bénéficier d’une Assistance médicale à la Procréation sont toujours remplies

    Et consentons à une insémination intra utérine avec sperme du conjoint.

    Nous certifions avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, les effets secondaires et les risques potentiels liés à ce type de technique.

    PS : Il est impératif de signaler au centre tout évènement médical ou tout changement administratif susceptible de retentir sur votre prise en charge

  • Déposer les fichiers ici ou
    Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Consentement FIV

CONSENTEMENT EN VUE D’UNE FECONDATION IN VITRO

  • Certifions que les conditions de couple (définies dans la demande initiale) requises pour bénéficier d’une Assistance médicale à la Procréation sont toujours remplies

    Et consentons à une tentative d’AMP par Fécondation in vitro plus ou moins ICSI intraconjugale

    Confirmons avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, les effets secondaires et les risques potentiels liés à ce type de technique.

    Ce consentement implique :

    • La simulation de l’ovulation
    • La ponction folliculaire et la technique,analgésique/anesthésique
    • Le traitement du sperme
    • La mise en fécondation in vitro et la culture embryonnaire
    • Le transfert embryonnaire

    Lors d’une tentative, le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés, afin d’être transférés ultérieurement en un ou plusieurs cycles. Nous sollicitons à l’avance votre accord de principe sur une éventuelle congélation. Vous êtes libres de refuser, auquel cas nous serions amenés à limiter le nombre d’ovocytes mis en fécondation au maximum à trois ovocytes (conformément à l’arrêté du 11 avril 2008).

  • Nous certifions avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, les effets secondaires et les risques potentiels liés à ce type de technique.

    PS : Il est impératif de signaler au centre tout évènement médical ou tout changement administratif susceptible de retentir sur votre prise en charge.

  • Déposer les fichiers ici ou
    Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Consentement FIV

DEMANDE DE DECONGELATION EN VUE DE TRANSFERT D'EMBRYONS

  • Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d'une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande en date du :

  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • sont toujours remplies.

    Donnons notre accord pour la décongélation d'embryons conservés au laboratoire CERBALLIANCE REUNION du Port.

    Consentons au transfert d'embryon(s) issu(s) de cette décongélation.

    Nous nous engageons à informer l'équipe qui nous prend en charge de toute modification de notre situation familiale, ainsi que de tout changement dans notre lieu de résidence au cours de la tentative.

  • Déposer les fichiers ici ou
    Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Ou

Formulaires à télécharger

Consentement IAC

Consentement FIV

Consentement décongélation

en vue de transfert d’embryon